计划生育手术服务联系单

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计划生育手术服务联系单

 编号：（       ）                流动人口居住证编号：               

女方姓名：                  社保编号：                              

身份证号码：                       联系电话：                       

户籍地：                                                            

现居住地：                                                          

工作单位：                                                          

男方姓名：                  身份证号码：                            

户籍地：                                                            

现居住地：                                                           

工作单位：                                                           

拟行计划生育手术机构：                                              

拟行计划生育手术项目（请在下列选项框中打√）:

□输卵管结扎      □输卵管复通      □输精管结扎     □输精管复通

放置宫内节育器    □取出宫内节育器  □皮埋术         □取皮埋

□流产术          □引产术（原因：                                  ）   

单位：                     （盖章）

有效期：          天                            年    月    日

注：此联系单由本人交医院留存作为与社保经办机构定额结算的凭证。