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太仓市生育保险待遇申请表
单位名称（盖章） 单位代码：
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参保人员姓名
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身份证号码
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配偶姓名
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身份证号码
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待遇类型
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□单位女职工 □单位男职工 □失业女职工
□灵活就业女职工 □居民医疗保险人员 □男职工护理假
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生育
情况
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分娩时间
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接产医院
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第 次生育
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顺 产 □
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难 产 □
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剖腹产 □
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引 产 □
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流 产 □
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并发症 □
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职工计划生育情况
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输卵管结扎 □
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输卵管复通 □
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输精管结扎 □
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输精管复通 □
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放置宫内节育器□
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取出宫内节育器□
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皮埋术 □
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取皮埋 □
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非本市医院需确认医院等级
（盖章）
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一级医院□
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（异地医院盖章）
年 月 日
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申报男职工配偶待遇需女方户口所在地社保（新农合）经办机构确认女方是否参保（参合）
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是□
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(社保经办机构盖章)
年 月 日
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二级医院□
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否□
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三级医院□
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单位填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
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说明：
1．请在选中的“□”内打“√” ；
2．此表一式一份，单位参保的需加盖单位公章；
3．报此表的同时应附报申报人社会保障卡（新）、《生育（计划生育）服务联系单》、《出生医学证明》原件及复印件、出院记录、医疗费发票原件、医疗费用明细清单。
申报男职工配偶待遇应同时提供女方户口本原件和复印件、《就业创业登记证》或女方户籍所在地村（居）委会出具的生育时无工作单位无固定收入证明；女方如非本市户籍的需当地社保经办部门出具未参保（参合）的证明(见表格)。
异地生育的（急诊除外）需提前办理异地就医登记手续。
▲2015年5月-10月生育的另需《生育服务卡》（《准生证》）、《结婚证》的原件和复印件，非本市户籍人员需出具《流动人口婚育证明》。
4．业务经办时间：每月1-24日的工作日。
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