关于改进对社会医疗保险定点门诊医疗机构太劳社医（2009）9号

太劳社医（2009）9号 
关于改进对社会医疗保险定点门诊医疗机构 
管理考核办法的通知 

各社会医疗保险定点门诊医疗机构： 
为切实保障广大参保人员的基本医疗需求，强化对社会医疗保险定点门诊医疗机构的管理，规范医疗服务行为，保证医保基金的合理使用和健康运行，依据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令102号）、《关于进一步规范社会医疗保险工作的意见》（太政发[2008]92号）、《太仓市社会医疗保险定点门诊医疗机构管理办法》（太劳社医[2009]4号）等有关政策规定，结合我市医疗保险工作的实际情况，对考核办法进行调整，通知如下： 
一、定点门诊医疗机构有为参保职工以药易物、易保健品，除追回违规费用外，扣除年度考核分20-30分。 
二、定点门诊医疗机构为参保职工弄虚作假伪造处方、病历骗取医保基金的，除追回违规费用外，每例扣除年度考核分5分。 
三、定点门诊医疗机构将自费或部分自费的药品、治疗、检查列入医保报销范围的，除追回违规费用外，每例扣除年度考核分2分。 
四、定点门诊医疗机构未查验医保就医凭证，发生冒名就医的，除追回违规费用外，每例扣除年度考核分2分。 
五、定点门诊医疗机构将非医保结算的病种列入医保结算的，除追回违规费用外，每例扣除年度考核分5分。 
六、定点门诊医疗机构为非定点的单位提供IC卡划卡结算业务的，除追回违规费用外，每例扣除年度考核分5分。 
七、定点门诊医疗机构未按物价规定收费的，除追回违规费用外，每例扣除年度考核分2分。 
八、定点门诊医疗机构违反处方规定，处方严重超量的，除追回违规费用外，每味药扣除年度考核分0.3分。 
九、定点门诊医疗机构医保药品管理混乱，且药品进、销、存不符的，除追回违规费用外，每味药扣除年度考核分2分。 
十、定点门诊医疗机构利用不正当手段为参保职工划卡结算的（如空划卡等），除追回违规费用外，每例扣除年度考核分10—30分。 
十一、定点门诊医疗机构将医保结算电脑私自连接互联网的，扣除年度考核分20分。 
十二、定点门诊医疗机构因聘用无证医护人员，导致医疗事故，视情节轻重，扣除年度考核分10-30分。 
十三、定点门诊医疗机构有经销保健品的，每经销一种保健品的，扣除年度考核分10分。 
十四、定点门诊医疗机构有其它违反医疗保险管理规定的，除追回违规费用外，每例扣除年度考核分1-20分。 
十五、对违规情节严重的定点门诊医疗机构，除追回违规费用外，并可处以1万元以上3万元以下的罚款。 
十六、对年度考核分达95分的定点门诊医疗机构予以通报表彰并全额返还年度暂留款；对年度考核分低于95分的，每低1分扣除2%的年度暂留款；对年度考核分低于80分的，暂停定点服务资格1-6个月，限期整改；对年度考核分低于70分的，取消其定点服务资格。 
十七、过去与本通知不一致的按本通知规定执行。 
十八、本通知自发文之日起执行。 

                             太仓市劳动和社会保障局 
                               二〇〇九年四月八日 
 

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