太仓市参保职工工伤保险待遇申请表

工伤职工姓名

身份证号

社保编号

工伤发生日期

工伤

认定日期

劳动能力      鉴定日期

工伤类型

□生产□交通□意外

伤亡程度

□轻伤 □重伤 □死亡（死亡日期：      年    月    日）

伤残等级

护理等级

是否离职

□是   □否

申报待遇

□ 一次性伤残补助    □医疗费用   □一次性医疗补助

职工离职信息（离职职工本人填写）

本人已于          年    月     日与                                 （单位）□终止□解除

劳动关系，现申请办理一次性工伤医疗补助金，由原用人单位领取后发放给本人。

 签名：                    年    月    日

单位填报人：                      联系电话：                    填报日期：       年    月    日

医保经办机构意见

                  经办人：                           年    月    日

                  审核人：                           年    月    日