苏州市工伤职工康复治疗申请表

发布：太仓人才网发布日期：2018-11-15 阅读次数：

苏州市工伤职工康复治疗申请表
					工伤康复编号：
申请人：	用人单位□　　个人□					区属：
单位名称						单位社保编号		一寸照片
单位地址
联系人		联系电话
职工姓名		性别		年龄		个人社保编号
身份证号						个人联系电话
家庭住址						参保情况	是□　否□
工伤认定书编号						康复记录	首次□再次□
事故类别			受伤时间(职业病诊断时间)
诊断医院						现住医院
诊断结果
受伤害及住院治疗情况


工伤职工或亲属意见	签名：年月日


用人单位意见	签名（盖章）：年月日


工伤认定部门初审意见	签名（盖章）：年月日


工伤康复机构审批意见	签名（盖章）：年月日


说明：　　1、本表由单位或工伤职工填写。 2、申请人持工伤认定书、身份证复印件、本表到经办机构审批。 3、与原工伤单位依法解除或终止劳动关系的工伤职工，不再进行康复对象确认。

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