太仓市社会基本医疗保险异地就医结算登记表18.8

发布：太仓人才网发布日期：2018-08-13 阅读次数：

太仓市社会基本医疗保险异地就医结算登记表18.8.xls

太仓市社会基本医疗保险异地就医结算登记表
(参保地编号：320585)
姓名				性别		年龄
社会保障号				联系电话
参保类型		基本医保□ 居民医保□ 其他□
异地就医类别		苏州大市内结算□ 省内结算□ 跨省结算□ 转诊□
业务类型		登记□ 变更□ 撤销□
居外地址		省市区
					邮政编码
异地定点医疗机构名称	一				等级：
	二				等级：
	三				等级：
居外（或转诊）原因：
申请人签名：年月日
备注：
单位意见（在职人员）			参保地经办机构意见


经办人：			经办人：
（盖章）年月日			（盖章）年月日
说明： 1.本表由参加我市社会基本医疗保险，长期居住外地3个月以上的参保人员，或经我市市级医院转往上级指定医院治疗的人员填写，凭社会保障卡到市医保中心结算大厅、市一院或中医医院医保服务台办理。 2.单位在职人员需单位盖章，其他人员提供异地居住的相关材料（如居住证、身份证等），转诊人员需提供我市市级医院出具的《转诊登记表》。 3.办理异地划卡结算业务后，请咨询就医地医保经办机构是否需要接收确认。（上海市、苏州市本级无需前往办理） 4.异地安置人员可在居住地选择3-5家医保定点医院就诊，转诊人员只可在转诊医院就诊。 5.参保人员办理异地就医联网结算登记后，暂停在本市（太仓）实时划卡就医待遇，如回本市就医需前往经办点办理撤销手续。 6.异地划卡自负超过1.2万元以上的住院费用，可向市大病保险经办部门提供原始发票、出院记录、费用明细清单等凭证后，享受我市大病保险待遇。（咨询电话：0512-53581792） 7.本表一式二份，参保人员、参保地医保经办机构各一份。 8.异地就医结算咨询热线：区号+12333。
太仓市医疗保险基金结算中心地址：柳州路38号
							2018.8

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