异地就医结算登记2018.8
发布:太仓人才网 发布日期:2018-08-03 阅读次数:
太仓市社会基本医疗保险异地就医结算登记表 |
(参保地编号:320585) |
姓 名 | | 性 别 | | 年 龄 | |
社会保障号 | | 联系电话 | |
参保类型 | 基本医保□ 居民医保□ 其他□ |
异地就医类别 | 苏州大市内结算□ 省内结算□ 跨省结算□ 转诊□ |
业务类型 | 登记□ 变更□ 撤销□ |
居外地址 | 省 市 区 | | | |
邮政编码 | |
居住地(或转诊)医保定点医疗机构名称 | 一 | | 等级: | |
二 | | 等级: | |
三 | | 等级: | |
居外(或转诊)原因: |
申请人签名: 年 月 日 |
备注: |
单位意见(在职人员) | 参保地经办机构意见 |
| | | | | | |
| | | | | | | | | |
经办人: | | | 经办人: |
(盖章) 年 月 日 | (盖章) 年 月 日 |
说明:
1.本表由参加我市社会基本医疗保险,长期居住外地3个月以上的参保人员,或经我市市级医院转往上级指定医院治疗的人员填写,凭社会保障卡到市医保中心结算大厅、市一院或中医医院医保服务台办理。
2.单位在职人员需单位盖章,其他人员提供异地居住的相关材料(如居住证、身份证等),转诊人员需提供我市市级医院出具的《转诊登记表》。
3.办理异地划卡结算业务后,需持本表到就医地医保经办机构接收确认。(上海市、苏州市本级无需前往办理)
4.异地安置人员可在居住地选择3-5家医保定点医院就诊,转诊人员只可在转诊医院就诊。
5.参保人员办理异地就医联网结算登记后,暂停在本市(太仓)实时划卡就医待遇,如回本市就医需前往经办点办理撤销手续。
6.异地划卡自负超过1.2万元以上的住院费用,可向市大病保险经办部门提供原始发票、出院记录、费用明细清单等凭证后,享受我市大病保险待遇。(咨询电话:0512-53581792)
7.本表一式三份,参保人员、参保地医保经办机构和居住地医保经办机构各一份。 |
太仓市医疗保险基金结算中心地址:柳州路38号 联系电话:12333 |
| | | | | | | | | 2018.7 |
附件: 异地就医结算登记2018.8.xls
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