《关于社会医疗保险大病住院医疗实行再保险的规定（试行）》（太人社规字[2011]5号）

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太人社规字（2011）5号 

关于社会医疗保险大病住院医疗

实行再保险的规定（试行）

各有关单位：

为进一步提高我市社会医疗保险参保人员住院医疗的保障待遇，积极探索抑制社会医疗费用不合理增长的科学机制，促进社会医疗保险基金平稳健康运行，根据《关于对社会特殊群体实施社会保障政策扶持的意见》（太政办【2011】23号）文件精神，制定本规定。

一、本规定所指的再保险是指社会医疗保险机构运用社会医疗保险统筹基金，通过向商业保险机构招标，引入商业保险管理优势，加强医疗保险管理，为社会医疗保险参保人员在享受社会医疗保险待遇的基础上，对发生的大额住院自负医疗费用，由商业保险进行再次补偿的补充保险。

二、2011年度再保险资金筹资标准为：参加基本医疗保险和住院保险的每人每年50元，参加居民医疗保险的每人每年20元，分别由基本医疗保险和居民医疗保险统筹基金列支，一至六级革命伤残军人的再保险资金，由专项基金中列支。以后再保险资金的筹资标准及待遇标准将根据我市医疗保险基金运行情况予以调整。

三、再保险资金的95%由市社会保险经办机构于医保结算年度第一个月内向中标的商业保险机构一次性划转，其余5%作为年度考核暂留款，经考核后再予以拨付（考核细则另行制定）。

四、再保险资金补偿设定起付标准，2011年起付标准为一万元，超过起付标准的按分段比例累进补偿，第一段补偿比例不低于10%，不设封顶，分段补偿比例通过招标确定。

五、下列情形之一所发生的自负医疗费用，不列入再保险资金补偿范围：

（一）门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目等）、急诊；

（二）未经医保部门批准，在非定点医疗机构住院；

（三）生育、计划生育及因工（公）负伤类的医疗；

（四）在零售药店购药；

（五）使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品；

（六）各类器官、组织移植的器官源及组织源；

（七）人工器官和体内置放材料，超过社会医疗保险限量限价规定；

（八）新型昂贵的特殊检查：如PET-CT、各类胶囊镜检查等；

（九）超过国家、省市物价部门规定对社会医疗保险标准收费价格；

（十）对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救。

六、再保险资金对单次住院自负费用超过起付标准的，在结算社会保险待遇的同时给予补偿；对社会医疗保险结算年度多次住院自负费用累计超过起付标准的，由结算年度末给予一次性补偿。

七、社会医疗保险经办机构应当与商业保险机构签订协议，明确双方的责任、义务和权利，加强对商业保险机构、定点医疗机构的管理，严格监督考核，确保有关各方全面履行协议。

八、商业保险机构应强化服务和管理工作。建立与社会医疗保险机构联合监管平台和社会服务信息平台；应派驻专职人员履职；建立医疗服务评审机制；有效开展参保人员的健康管理，提供就医绿色通道，确保患者享受科学合理的医疗服务；确保有效抑制不合理的医疗费用。

九、本规定由市人力资源和社会保障局负责解释。

十、本规定自发文之日起施行，2011年4月1日至发文之日期间发生符合本规定享受再保险待遇的，依照本规定执行。

太仓市人力资源和社会保障局

太   仓   市   财   政  局

二〇一一年四月十五日