太仓市参保职工工伤一至四级定期待遇审批表（2016年8月版）

单位

详细

填写

工伤职工姓名

职工身份证号

工伤类型

□生产      □交通   

□意外      □职业病

工伤发生日期

（职业病诊断日期）

工伤认定日期

劳动能力鉴定

结论日期

伤残等级

生活护理等级

是否再次鉴定

□是   □否

再次鉴定

结论日期

再次鉴定

结论情况

伤残等级

生活护理等级

是否复查鉴定

□是   □否

复查鉴定

结论日期

复查鉴定

结论情况

伤残等级

生活护理等级

  定    期    待    遇    审    批    情    况

支付栏目

伤残（护理）等级

计发基数

计发比例

支付待遇

列入基金支付年月

工伤

经办

机构

意见

             经办人：

                                年     月    日

伤残津贴

生活护理费

             审核人 ：         

年    月    日

备

注