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太仓市参保职工工伤一次性医疗补助金申请表
（2016年9月版）
单位名称： 单位编号：
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工伤职工姓名
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身份证号码
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在本单位劳动关系存续期间
是否多次工伤
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□是 □否
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工伤发生日期
（职业病诊断日期）
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工 伤
认定日期
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劳动能力
鉴定结论日期
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伤残等级
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是否再次鉴定
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□是 □否
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再次鉴定等级
及结论日期
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如是建筑企业务工人员工伤保险，需填写工程项目信息
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工程项目
参保编号
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工程项目
名 称
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工程起止
期 限
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解除或终止劳动关系等信息
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解除关系提出人
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□个人
□单位
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解除或
终止日期
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年 月 日
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有无符合规定的
工伤费用发票
未提交报销
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解除或终止形式
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□双方协议 □机构调解 □仲裁裁决 □法院判决 □其他
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参保职工与用人单位解除或终止劳动关系后，工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金（一次性伤残就业补助金由用人单位支付），工伤保险关系终止，之前各次工伤的后续费用，工伤保险基金不再支付。
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以上内容和本表下方的说明，本人已阅读，确认属实并同意。
职工签字及手印： 职工联系电话： 日期： 年 月 日
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单位填报人签字： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
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用人单位
申请意见
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意 见：
用人单位开户银行：
银行账号：
（单位公章）
年 月 日
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工伤经办
审核意见
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经办人： 年 月 日
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审核人： 年 月 日
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说明： 1.本表一式二份，工伤经办部门、用人单位各一份，请用黑色水笔填写或打印，此表解除（终止）劳动关系社保减员后提交；
2.报此表同时应附《工伤认定决定书》《劳动能力鉴定结论通知书》，如在劳动关系存续期间多次工伤的，请按等级最重的填写（若相同等级按最新的一次填写），并提交各次的工伤认定书、劳动能力鉴定结论；
3.报此表同时应附解除或终止劳动关系工伤待遇赔偿的规范协议书或调解书、裁（判）书，协议中由单位支付和垫付的待遇应先给付，并附职工待遇签收凭证和财务支付凭证。
4.经审核符合条件的，通常在审批的次月支付到账，审批后工伤保险关系终止。
5.其他根据实际情况要求提供。
特别提醒：以上所有资料需原件及复印件各一份。 解除（终止）劳动关系的当月社保仍需正常缴费。资料提交时间为每月1-24日的工作日，申请资料统一审核，支付表回执单次月可至窗口领取。
第一联：工伤经办部门留存
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