太仓市参保职工工伤保险待遇申请表（2016年8月版）

发布：太仓人才网发布日期：2016-08-02 阅读次数：

太仓市参保职工工伤保险待遇申请表

（2016年8月版）

单位名称（盖章）：单位编号：

工伤职工基本信息栏（用人单位填写）
工伤职工姓名			身份证号	工伤发生日期（职业病诊断日期）
工伤类型	□生产 □交通 □意外 □职业病			工伤认定日期
劳动能力鉴定结论日期			伤残等级	是否同意安装辅助器具		□是 □否
是否再次鉴定	□是 □否		再次鉴定等级	再次鉴定结论日期
申报待遇(必选)	□一次性伤残补助金 □医疗费用 □交通费 □食宿费 □辅助器具费 □鉴定费 □一次性医疗补助金				是否离职	□是 □否
职工离职信息（离职职工本人填写）
本人已于年月日与（单位）□终止□解除劳动关系，现申请办理一次性工伤医疗补助金，由原用人单位领取后发放给本人。（附：双方解除工伤保险关系的赔偿协议）职工本人签名：年月日
单位填报人签字：联系电话：填报日期：年月日
工伤经办机构意见		经办人：年月日
		审核人：年月日

说明： 1、本表一式二份，工伤经办部门、用人单位各一份；

2、本表由用人单位申报一次性伤残补助、医疗费用或与五至十级工伤职工解除或终止劳动关系后申报一次性工伤医疗补助金时填写。

3、报此表同时应附报《工伤认定申请备案登记表》、《工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论通知书》、《交通事故责任认定书》、《交通事故赔偿调解书》或法院判决书原件、劳动能力鉴定费发票原件；

此外：①申报医疗费用附医疗费发票原件、病历卡原件及复印件、转诊审批表、出院记录原件及复印件、费用汇总清单、交通费发票原件、食宿费发票原件,如安装仪假器具的附《苏州市工伤职工配置辅助器具申请表》；

②申报一次性医疗补助金的需由工伤职工本人签字确认，如在本单位多次工伤，请提供历次工伤认定书及鉴定结论。并附经社保中心盖章确认的《退工备案表》、双方解除工伤保险关系的赔偿协议。

4、未按《工伤保险条例》规定的30日内提出工伤认定申请的，在申请之前的医药费用工伤基金不予承担。

5、业务经办时间：每月1-24日的工作日。

第一联：工伤经办部门

太仓市参保职工工伤保险待遇申请表

（2016年8月版）

单位名称（盖章）：单位编号：

工伤职工基本信息栏（用人单位填写）
工伤职工姓名			身份证号	工伤发生日期（职业病诊断日期）
工伤类型	□生产 □交通 □意外 □职业病			工伤认定日期
劳动能力鉴定结论日期			伤残等级	是否同意安装辅助器具		□是 □否
是否再次鉴定	□是 □否		再次鉴定等级	再次鉴定结论日期
申报待遇(必选)	□一次性伤残补助金 □医疗费用 □交通费 □食宿费 □辅助器具费 □鉴定费 □一次性医疗补助金				是否离职	□是 □否
职工离职信息（离职职工本人填写）
本人已于年月日与（单位）□终止□解除劳动关系，现申请办理一次性工伤医疗补助金，由原用人单位领取后发放给本人。（附：双方解除工伤保险关系的赔偿协议）职工本人签名：年月日
单位填报人签字：联系电话：填报日期：年月日
工伤经办机构意见		经办人：年月日
		审核人：年月日

说明： 1、本表一式二份，工伤经办部门、用人单位各一份；

2、本表由用人单位申报一次性伤残补助、医疗费用或与五至十级工伤职工解除或终止劳动关系后申报一次性工伤医疗补助金时填写。

4、未按《工伤保险条例》规定的30日内提出工伤认定申请的，在申请之前的医药费用工伤基金不予承担。

5、业务经办时间：每月1-24日的工作日。

第二联用人单位

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