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太仓市职工生育保险待遇审批表
单位名称(盖章) 单位帐号:
单位代码: 填报日期: 年 月 日
生育职工姓名 |
| 身份证号码 |
| 社保编号 |
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参加生育保险时间 |
| 第 次生育 |
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生育情况 | 分娩时间 |
| 接产医院 |
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顺产 □ | 难产 □ | 剖腹产 □ | 引 产 □ | 流 产 □ |
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证件情况 | 《生育服务卡》号码 |
| 《出生医学证明》号码 |
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医院等级 | 一级医院□ | (盖章) 年 月 日 | 社保机构出具女方是否列入生育保险范围证明 | 有□ | (盖章) 年 月 日 |
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二级医院□ |
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无□ |
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三级医院□ |
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生育待遇情况 | 医疗费 | 营养补贴、围产保健补贴 | 生育津贴 | 一次性 生育补贴 | 围产期检查费 | 合计 |
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生育待遇 | 经办人 年 月 日 |
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审核意见 | 审核人 年 月 日 |
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单位填表人: 联系电话:
说明:
1、 请在选中的“□”内打“√” ;
2、 此表一式二份,填报单位、社保经办机构各一份;
3、 报此表的同时应附报《生育服务卡》、《出生医学证明》、《结婚证》原件及复印件、出院记录、医疗费发票原件、费用清单、《告知书》、产检发票。男职工(灵活就业人员)应同时提供女方户口簿原件和复印件,女方户籍如本市的需所在地村(居)委会出具生育时无工作单位无固定收入证明;女方户籍如外市的需社保部门出具未列入生育保险范围的证明。非本市医院生育的需出具生育医院等级证明。
4、 业务经办时间:每月1-24日的工作日。
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