太仓市社会医疗保险外伤情况说明书

身份证号

参保类型

基本医疗   住院保险    居民保险

家庭住址

联系电话

单位名称

单位地址

主要诊断

费     用

外伤详细经过情况：

1.           时  间                                  

2.           地  点                                   

3.           受伤原因：

4.           受伤部位                                  

5.           体内置放材料类型：  进口        合资      国产        无

6.           如是车辆事故的还需填写：   车辆类型                牌号             与第三者相撞：是    否

报警： 是  否

7.           其它需要说明的情况：

以上说明为本人受伤的真实情况，报销之前发票原件及有关资料由本人带回。

同意复印病史资料。

                                   确认签字：                       年        月      日

医保经办机构核实情况摘要及处理意见：

                               核查人签字：                        年        月      日