附表:创业启动申请表.doc
编号__________
中国留学人员回国创业启动支持计划
申 请 表
(产业领域: )
姓 名 __________________
企业名称 __________________
创业项目 __________________
推荐部门 __________________
联 系 人 __________________
联系电话 __________________
中华人民共和国人力资源和社会保障部
填表须知
1、本表由人力资源和社会保障部统一提供。
2、对表内项目,填表人应如实、认真填写,字迹清晰。
3、表内项目本人没有的,一律置空。
4、按照规定字数填写相关栏目,勿超出表格范围。以单独附件形式提供下述证明材料:个人资质证明(学历学位证书、护照、身份证复印件等)、知识产权证明、企业发展证明(创业计划书、可行性报告、财务报表、完税证明等)。
5、本表一式三份,附件一式五份,均以纸质运转,由所在园区报送所属省、自治区、直辖市政府人力资源和社会保障部门。
6、填写表格需在首页标明申报项目所属产业领域。产业领域包括:①电子信息、②生物医药、③新材料、④新能源及节能、⑤资源与环境、⑥光机电一体化、⑦现代服务业、⑧其它。
申请人信息
姓 名 | | 性 别 | | 民族 | | (相片) |
出生日期 | | 出生地 | | 国籍 | |
证件名称 | | 证件号码 | |
毕业学校 | | 学位 | |
专 业 | | 留学国别 | | Email | |
国内住址 | | 电话 | |
国外住址 | | 电话 | |
企业名称 | | 职务 | |
联系地址 | | 电话 | |
本人履历 |
起止年月 | 学习或工作单位 | 学习专业或职业(获取学位及职务) |
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国内外主要学术或社会兼职 |
学术或社会团体名称 | 兼职时间 | 兼任职务 |
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申报理由(最能代表申请人贡献和水平的论文、著作、专利等,并注明发表时间、刊物名称、专利号;申请人工作能力、管理经验、取得成绩等。1500字以内) |
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企业基本信息 |
企业名称 | |
成立时间 | | 企业性质 | | 注册资本 | |
登记类型 | | 企业负责人 | | 员工人数 | |
主要股东构成 |
股东名称 (或姓名) | 所占 股份 | 投资方式 | 国籍 | 有无不诚信记录 |
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核心团队介绍(管理团队和技术团队,限1500字) 创业项目概述(内容、方案、可行性分析等,限1500字) 经济效益预测(限1000字) |
申报人签字: 年 月 日 |
企业概况
推荐园区意见及能够提供的支持条件 | 主要负责人签字: 单位(盖章) 年 月 日 |
省(副省)级人民政府人力资源社会保障部门推荐意见 | 单位(盖章) 年 月 日 |
专家组评审意见 | 对申请人学术技术水平、工作能力等进行综合评价,提出是否同意经费支持的意见 |
专家组长签字: 年 月 日 |
审批部门意见 | (盖章) 年 月 日 |
备注 | |