“太仓模式”大病医保第二年度继续平稳运行

“太仓模式”大病医保第二年度继续平稳运行，主要指标情况如下：

 

1、多数普通群众得到实惠

全年享受大病医保总人数3086人，比去年增长18.4%，其中城乡居民1264人、企业职工998人、自由职业者575人、学生82人、公务员167人。普通群众受益率90%以上。

 

2、大病医疗个人明显减负

全年发生医疗费用累计10万元以上的患者591人，享受大病保险后的实际报销比例都超过了75%，其中90%以上的患者个人负担比例不到20%。

 

3、大病医保基金运行正常

全年大病医疗保险筹资总额2277万元，比去年增长5%；赔付总额1920万元，比去年增长4.3%，赔付率84.3%，与去年持平；基本业务费102万元，占筹资总额4.47%，绩效服务费95万元，占筹资总额4.17%，结余160万元，返还纳入风险调节金。

 

4、医保服务管理不断提升

市医保中心充分发挥人保公司的优势，联合推出了六大工作机制，一是医保经办服务城乡一体化机制，实现了“四个不”：知晓政策不出村（社区）、参保缴费不出镇、待遇结算不垫资、查询服务不限时；二是健康宣教推送服务机制，每月20日为健康宣教推送日，依托网络视频传播平台，组织专家讲座或播放健康宣教短片，各社区组织市民收看；每周三为病友走访日，工作人员深入各医院，走访病友，宣传医保政策，及时了解他们对医疗服务行为和费用控制情况，以及医保经办服务的意见和建议。三是总额控制医保付费机制，实行“总量预算，总额控制，按月拨付，年度决算”。四是医保定点医师管理机制，把监管医疗服务行为和费用从医院延伸到医师。五是医疗费用实时预警监控机制，建立医疗费用正常指标值体系，实现超标自动预警提示，实施针对性稽查。六是病案远程评审机制，开发病案远程评审软件，定期抽调病案组织专家远程在线评审。