“大病再保险”太仓模式简介

    “大病再保险”项目始于2011年7月，由太仓市人社局按照职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接筹资建立，委托商业保险公司经办，为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿。此即受国务院医改办青睐的“太仓模式”。

    “显著降低百姓实际负担”是“大病再保险”的一个最突出优点。太仓在最初进行制度设计时，就突破了病种和报销封顶线的限制，按照个人实际支付的医疗费用来确定补偿标准，这在全国应属首创。此外，医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数，大大提高了实际报销比例。

    太仓的“大病再保险”有以下几个特点：一是强调政府主导。“大病再保险”是基本医保的补充、延伸和放大，并不是商业保险公司推出的医疗保险新险种；二是关注实际水平。不纠缠政策范围内、目录范围内报销比例的概念，而是追求实际报销比例，让百姓算得清、听得懂；三是不增加群众负担。群众仍按正常缴费参加基本医保，不用再掏钱，“大病再保险”的资金从基本医保统筹基金中提取，不足时由财政安排；四是互助共济。实行职工、城乡居民统筹，充分体现社会保障公平互助的基本特征；五是注重医疗管控。保险机构通过建立一支专业化的驻院巡查代表队伍，建立医疗专家评估机制，建立巡查信息及时反馈机制等，有效实施医疗管控。

    太仓“大病再保险”的补偿起付线为1万元，单次住院医疗费用不满1万元的，可以在同一个医保结算年度内累计。从1万元起直到50万元以上，共被分为13个费用段，1-2万元报53%；2-10万元区间每增加1万，补助比例提高2.5%；10-15万元报75%；15-20万元报78%；20-50万元报81%；50万元以上报82%，越往后金额跨度越大。

    太仓市医保结算中心的历年数据显示，个人自付1万-2万元段所涵盖的补偿人数和金额都是最多的，5万元之前的4个费用段占全部补偿费用的90%以上，而最末两个费用段即20万-50万元以及50万元以上，发生数很少，但恰恰最容易导致“因病致贫”。

　　这说明，太仓市的“大病再保险”已基本涵盖了所有的大病患者。

　　“大病再保险”实施一年多以来，太仓市城乡居民实际报销比例明显提高，2011年度，住院医疗总费用分别达到5-10万元、10-15万元、15-20万元、20万元以上时，实际报销比例为，城乡居民医保分别普遍达到70.4%、75.7%、74.1%、74.8%，比基本医保实际报销比例分别增加15.9、16、16.7、14.9个百分点；职工医保分别普遍达到78.9%、82.7%、84.2%、83.8%，比基本医保实际报销比例分别增加5、6.3、6.6、9.1个百分点。2011年度，太仓市住院医疗总费用超过15万元的有207人，实际报销比例普遍达到80%以上。因此，对少数高额医疗费用患者来讲，“大病补充医保”在解决因病致贫、因病返贫方面的作用更为明显。