太仓人才网 [登录] 2024年03月28日 星期四 您是第 1855993729 位访者(今天第 842378 位访问者)  目前在线 298版本更新 设为首页 | 加入收藏
太仓人才网
在太仓找工作就上阳光太仓人才网
本站获“苏州市人力资源服务知名品牌”; 太仓十大网站; 太仓人才网最新招聘信息; 太仓找工作; 太仓人才网手机版
企业:19855 职位:151173 简历:346222 | 实时动态: 今天 18:33:37:求职者[27146*] 应聘了 江苏中联地毯有限公司 的职位 统计员[1010010] 更多
当前位置: 全站信息>> 政策法规>> 文件下载>>正文

太仓市参保职工工伤保险待遇申请表(2016年9月版)

发布:太仓人才网   发布日期:2016-08-30  阅读次数:  

点击下载:太仓市参保职工工伤保险待遇申请表(2016年9月版)

太仓市参保职工工伤保险待遇申请表

(2016年9月版)

单位名称:                                             单位编号:          

工伤职工姓名

 

身份证号码

 

工伤类型

□生产  □交通

□意外  □职业病

工伤发生日期

(职业病诊断日期)

 

工伤申报

备案日期

 

工  伤

认定日期

 

劳动能力      

鉴定结论日期

 

伤残等级

 

是否同意

安装辅助器具

□是   □否

是否再次鉴定

□是  □否

再次鉴定

等   级

 

再次鉴定

结论日期

 

工伤职工

联系电话

 

申报待遇

(必选)

□一次性伤残补助金   □医疗费用    □转外交通费  

□转外食宿费    □辅助器具费    □鉴定费

如是建筑企业务工人员工伤保险,需填写工程项目信息

工程项目

参保编号

 

工程项目

名   称

 

工程起止

期   限

 

单位填报人签字:                   联系电话:                     填报日期:           年     月     日

用人单位

申请意见

 

 

 

 

 

 

          (单位公章)

          年   月   日

工伤经办

审核意见

经办人:           年     月    日

审核人:           年     月    日

 

说明: 1.本表一式二份,工伤经办部门、用人单位各一份,请用黑色水笔填写或打印;

       2.报此表同时应附报《工伤认定申请备案登记表》《工伤认定决定书》《劳动能力鉴定结论通知书》《再次鉴定结论》《交通事故责任认定书》《交通事故赔偿调解书》或法院判决书、劳动能力鉴定费票;

此外:

①如申报医疗费用的,请附医疗费发票、病历卡、转诊审批表、出院记录、费用汇总清单、交通费发票、食宿费发票;

②如安装假肢义齿等辅助器具的,请附经过批准的《苏州市工伤职工配置辅助器具申请表》;

③如工伤康复的,请附《工伤康复对象确认告知单》《苏州市工伤康复评价通知》;

④其他根据实际情况要求提供。

特别提醒:以上所有资料需原件及复印件各一份。

3.未按《工伤保险条例》规定的30日内提出工伤认定申请的,在申请之前的医药费用工伤基金不予承担。

      4.业务经办时间:每月1-24日的工作日。

第一联:工伤经办部门留存

 


以上信息或来自于互联网,若有侵权,请及时联系本站管理人员! 阳光客服 1987127758

太仓人才网公众号

太仓人才网客服MM

太仓人才网 太仓人才网WAP 苏州市人力资源服务业知名品牌 关于我们 网页制作/数据库:阳光技术小组 QQ阳光客服 版权所有:太仓市瑞福尔人力资源服务有限公司
ICP许可证:苏B2-20190061;苏ICP备10224897号-1;软著登字第0395877号; 营业执照;人力资源

本页更新时间:2024-03-28 18:33:45 []