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太仓市社会医疗保险外伤情况说明书
就诊医院: 住院号: 床号: 病区: 出院日期:
姓 名
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性 别
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年 龄
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社保编号
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身份证号
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参保类型
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基本医疗 □ 居民保险 □
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家庭住址
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本人联系电话
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单位名称
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单位地址
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代办人姓名
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身份证号码
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代办人电话
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主要诊断
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费 用
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外伤详细经过:
1. 时间 ;
2. 地点(需写明具体路线、位置) ;
3. 受伤经过:
4. 体内置放材料: ,进口、合资、国产、无;
5. 是否是交通事故: 汽车 □ 摩托车 □ 非机动车 □;
6. 是否报警(110): 是 □ 否 □ ; 是否呼叫120急救: 是 □ 否 □;
7. 其它需要说明的情况(如是否有已拉卡结算的费用等): 。
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结报所需材料(原件):
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已提供
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需提供
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结报所需材料(复印件):
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已提供
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需提供
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首次就诊病历卡原件
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入院记录复印件并盖章
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首次就诊出院小结原件
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内置材料(条形码、生产厂商登记表)复印件
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本人驾驶证原件
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110报警的《交通事故责任认定书》
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行驶证原件
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120急救的《出车命令单》复印件
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其他所需材料:
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以上说明为本人受伤的真实情况,报销之前发票原件及有关资料由本人带回。同意复印病史资料。
确认签字: 年 月 日
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医保经办人员签字: 年 月 日
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医保经办机构核实情况及处理意见:
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核查人签字: 年 月 日
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审核签字: 年 月 日
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说明:1、请在符合实际情况的选项上打钩(√)。
2、医保经办机构受理后,将于10个工作日左右给予答复,咨询电话0512-53582072。