一、什么是“大病住院保险”?
“大病住院保险”是指社会医疗保险机构运用社会医疗保险统筹基金,通过向商业保险机构招标,引入商业保险管理优势,加强医疗保险管理,为社会医疗保险参保人员在享受社会医疗保险待遇的基础上,对发生的大额住院自负医疗费用,由商业保险进行再次补偿的补充保险。
太仓市“大病住院保险”项目的合作对象为:中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司
二、下列情形之一所发生的自负医疗费用,不列入大病住院保险资金补偿范围:
因下列情形之一所发生的自负医疗费用,大病住院保险不予赔付:
(一)未列入太仓市社会医疗保险定点范围的医疗机构所发生的医疗费用;自主转院的超自负比例部分;
(二)生育和计划生育、因工(公)负伤类和第三方责任的医疗、以及在境外医疗所发生的费用;
(三)在零售药店购药的费用;
(四)药品使用出现下列情况的:
1、使用超出《中华人民共和国药典》(最新版)范围以外的药品;
2、非特殊疾病或患者院外自购使用人血白蛋白、静脉注射用人免疫球蛋白等生物制品;
3、血液制品。除抢救、贫血、白血病、术中用血等使用血液制品;血色素低于7g(不含7g)且有病危通知书或抢救证明等;
4、新型昂贵的进口的药品。
(五)各类器官、组织移植的器官源及组织源;
(六)人工器官和体内置放材料,超过太仓市社会医疗保险限量限价规定;
(七)社会医疗保险规定各类医疗项目和药品自负比例超过10%以上的部分;新型昂贵的特殊诊疗项目和特殊医用材料:如PET-CT、射波刀、机器人手术等;
(九)超过国家、省、市物价部门规定对社会医疗保险标准收费价格的;
(十)对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救及应当由公共卫生负担的;
(十一)其它未列入社会医疗保险支付范围的。
三、大病住院保险补偿待遇标准
自负医疗费用(元)
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起付
标准
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基本医疗、住院医疗、居民医疗统一分段补偿标准(无上限)
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1.2万
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1.2-2
万
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2-3
万
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3-4
万
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4-5
万
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5-6
万
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6-7
万
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7-8
万
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8-9
万
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9-10
万
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10-15
万
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15-20
万
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20-50
万
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50万
以上
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免赔
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53%
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55.5%
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58%
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60.5%
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63%
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65.5%
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68%
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70.5%
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73%
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75%
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78%
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81%
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82%
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四、大病住院保险待遇结算需提供哪些材料?
1、异地住院(未划卡):医保窗口报销过的结算单(原件并盖章),发票复印件、出院小结、费用清单(复印件均需加盖医保中心业务专用盖章)、参保人身份证复印件、参保人银行卡(借记卡)复印件;
2、本地住院(划卡):发票原件、身份证复印件(参保人或经办人)、参保人银行卡复印件;
3、参保人不方便办理或身故:居委或公安局出关系证明、授权书、声明书 (需法定继承人签字后居委盖章)。
大病保险结算地点:太仓市柳州路38号 太仓市人社局大病保险结算窗口
大病保险咨询电话:0512-53581792
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