点击下载：太仓市参保职工工伤一至四级定期待遇审批表（2016年8月版）
太仓市参保职工工伤一至四级定期待遇审批表
（2016年8月版）
单位名称（章）： 单位编号： 填报联系人： 联系电话： （单位：元）
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单位
详细
填写
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工伤职工姓名
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职工身份证号
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工伤类型
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□生产 □交通
□意外 □职业病
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工伤发生日期
（职业病诊断日期）
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工伤认定日期
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劳动能力鉴定
结论日期
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伤残等级
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生活护理等级
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是否再次鉴定
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□是 □否
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再次鉴定
结论日期
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再次鉴定
结论情况
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伤残等级
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生活护理等级
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是否复查鉴定
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□是 □否
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复查鉴定
结论日期
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复查鉴定
结论情况
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伤残等级
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生活护理等级
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定 期 待 遇 审 批 情 况
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支付栏目
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伤残（护理）等级
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计发基数
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计发比例
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支付待遇
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列入基金支付年月
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工伤
经办
机构
意见
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经办人：
年 月 日
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伤残津贴
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生活护理费
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审核人 ：
年 月 日
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备
注
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说明： 1、本表一式三份，工伤经办部门、用人单位、工伤人员各一份；
2、1-4级工伤人员达到退休年龄（男满60周岁、女满50周岁），由单位携相关退休审批材料至社保中心办理退休手续；
3、1-4级工伤人员在领取定期伤残津贴期间死亡的，单位须及时向社保部门申报死亡，并办理工亡待遇。
第一联：工伤经办部门
太仓市参保职工工伤一至四级定期待遇审批表
（2016年8月版）
单位名称（章）： 单位编号： 填报联系人： 联系电话： （单位：元）
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单位
详细
填写
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工伤职工姓名
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职工身份证号
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工伤类型
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□生产 □交通
□意外 □职业病
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工伤发生日期
（职业病诊断日期）
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工伤认定日期
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劳动能力鉴定
结论日期
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伤残等级
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生活护理等级
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是否再次鉴定
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□是 □否
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再次鉴定
结论日期
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再次鉴定
结论情况
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伤残等级
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生活护理等级
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是否复查鉴定
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□是 □否
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复查鉴定
结论日期
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复查鉴定
结论情况
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伤残等级
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生活护理等级
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定 期 待 遇 审 批 情 况
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支付栏目
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伤残（护理）等级
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计发基数
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计发比例
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支付待遇
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列入基金支付年月
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工伤
经办
机构
意见
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经办人：
年 月 日
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伤残津贴
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生活护理费
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审核人 ：
年 月 日
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备
注
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说明： 1、本表一式三份，工伤经办部门、用人单位、工伤人员各一份；
2、1-4级工伤人员达到退休年龄（男满60周岁、女满50周岁），由单位携相关退休审批材料至社保中心办理退休手续；
3、1-4级工伤人员在领取定期伤残津贴期间死亡的，单位须及时向社保部门申报死亡，并办理工亡待遇。
第二联：用人单位
太仓市参保职工工伤一至四级定期待遇审批表
（2016年8月版）
单位名称（章）： 单位编号： 填报联系人： 联系电话： （单位：元）
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单位
详细
填写
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工伤职工姓名
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职工身份证号
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工伤类型
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□生产 □交通
□意外 □职业病
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工伤发生日期
（职业病诊断日期）
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工伤认定日期
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劳动能力鉴定
结论日期
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伤残等级
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生活护理等级
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是否再次鉴定
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□是 □否
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再次鉴定
结论日期
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再次鉴定
结论情况
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伤残等级
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生活护理等级
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是否复查鉴定
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□是 □否
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复查鉴定
结论日期
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复查鉴定
结论情况
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伤残等级
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生活护理等级
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定 期 待 遇 审 批 情 况
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支付栏目
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伤残（护理）等级
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计发基数
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计发比例
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支付待遇
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列入基金支付年月
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工伤
经办
机构
意见
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经办人：
年 月 日
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伤残津贴
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生活护理费
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审核人 ：
年 月 日
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备
注
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说明： 1、本表一式三份，工伤经办部门、用人单位、工伤人员各一份；
2、1-4级工伤人员达到退休年龄（男满60周岁、女满50周岁），由单位携相关退休审批材料至社保中心办理退休手续；
3、1-4级工伤人员在领取定期伤残津贴期间死亡的，单位须及时向社保部门申报死亡，并办理工亡待遇。
第三联：工伤人员
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[2016-08-02] 太仓市参保职工工伤保险待遇申请表（2016年8月版）
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