关于《太仓市社会基本医疗保险转外和居外人员医疗管理办法》征求意见的公告

《太仓市社会基本医疗保险转外和居外人员医疗管理办法》是为了进一步规范我市社会医疗保险转外、居外人员的医疗行为，确保医疗保险基金的合理使用，根据江苏省《关于县级公立医院综合改革试点实施意见的通知》（苏政办发【2012】167号）和《苏州社会基本医疗保险转外和居外人员医疗管理办法》（苏劳社医【2007】27号）的文件精神，结合本市实际，制定的规范性文件。根据《江苏省规范性文件制定和备案规定》等规定的有关要求，现将该《太仓市社会基本医疗保险转外和居外人员医疗管理办法》征求意见稿全文公布，广泛征求社会各界意见。各界人士如有修改意见和建议，请于3月5日前反馈至太仓市人力资源和社会保障局政策法规科，电子信箱：117418814@qq.com）。
 
附：《太仓市社会基本医疗保险转外和居外人员医疗管理办法》（征求意见稿）
 
 
太仓市社会基本医疗保险转外医疗和居外医疗管理办法
 
（送审稿）
 
第一条  根据江苏省《关于县级公立医院综合改革试点实施意见的通知》（苏政办发【2012】167号）和《苏州社会基本医疗保险转外和居外人员医疗管理办法》（苏劳社医【2007】27号）的文件精神，为加强我市参保人员在本统筹地区以外的医疗和费用结算管理，特制定本办法。
      第二条  本办法所称转外医疗是指：经本市市级医院或市级专科医院检查会诊仍未确诊的疑难病症或市级医院目前因限于技术和设备条件不能诊治的急危重病的参保人员，需要转外地更高一级的本市社会医疗保险指定的特约医院的就医行为（以下简称转外医疗）。
 
居外医疗是指：长期（90天以上）居住外地的，包括异地安置居住的退休人员和长驻外地工作的本统筹地区参保人员，在其居住地选定当地医保定点，并经本市医疗保险经办机构备案确认的医疗机构的就医行为（以下简称居外医疗）。
    第三条  转外医疗审批程序：参保人员确需转外地指定医院治疗的，应由市级（或专科）定点医院相关科室副主任以上医师填写《太仓市社会医疗保险转外就诊审批表》，经本院医务管理部门同意盖章并登记备案后，方可转市外指定医院治疗。病情危急的，可先行转外治疗，但需在三天内补办转外就诊手续。市外指定医院原则上在苏州、上海、南京等地的三级医院中确定。      

第四条  居外医疗审批程序：参保人员符合居外医疗条件需办理手续，必须事先向医保经办机构提出申请，填写《太仓市社会医疗保险居外医疗登记表》，并选择居住地1家医保定点社区卫生服务中心（站）和2家医保定点医院作为本人居外医疗指定医疗机构（需当地医保经办机构盖章确认）。经医保经办机构确认并备案。      

第五条  参保人员办理居外医疗手续后，同时冻结其本人社会保险卡（IC卡）本地使用。参保人员回到本市，应及时到医保经办机构办理社会医疗保险的居外医疗结算、注销和变更手续，其中居外取消手续必须在办理居外医疗登记备案手续90天后方可办理。
      第六条  办理居外医疗手续的参保人员，须在选定的定点医疗机构就诊。如患有符合享受门诊特定项目（门诊慢性病项目）病种者，可在当地选定的二级以上医疗机构进行诊断确定，凭诊断证明及相关病史资料，到我市医保经办机构办理门诊特定项目（慢性病项目）审批手续。如病情危重需要转往当地上一级医疗机构（包括专科医院）治疗，须由指定医院医务管理部门开具转院证明，办理转院手续。
      第七条  转外医疗和居外医疗费用的结付。
    （一）本市医疗保险的结算年度为当年度的4月1日至次年度的3月31日。转外医疗和居外医疗所发生的医疗费用，应当于医保结算年度内结报，因特殊情况在当年度未能结报的，可延长6个月结报时限，但医疗费用一律计入办理结付手续的结算年度结算。

（二）转外医疗和居外医疗费用结报规定：
    1.发生的医疗费用先由个人现金垫付。
      2.凭《太仓市社会医疗保险转诊审批表》或《太仓市社会医疗保险居外医疗登记表》、门急诊病历、出院小结、医疗费用明细帐单、结算原始发票、社会保障卡（IC卡）、身份证。
    3、居外医疗费用：按本市医疗保险有关规定和标准结付；
 
 4、转外医疗费用：符合转外医疗或在市外期间因急症或抢救所发生的医疗费用，按本市医疗保险有关规定和标准结付；对患者或其家属要求转外医疗并经医保指定医院同意转外医疗的费用，按本市医疗保险结付标准的80%结付；对外地非医保指定医院就医所发生的费用，不予结付。
 
5、居外人员因病情需要转外医疗的，其转外医疗规定及医疗费用结报标准从本市转外医疗。
 
第八条  本市工伤、生育保险参保人员在本统筹地区以外就医的定点医疗机构管理同本办法。
    第九条  本办法自2013年4月1日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。

 
 
附件1:
 
太仓市社会医疗保险市外指定医院名单
 
 
 
一、    苏州市：
 
苏州大学附属第一医院；
 
苏州大学附属第二医院；
 
苏州市市立医院（本部、北区、东区）；
 
苏州市中医医院；
 
苏州市九龙医院；
 
苏州市第五人民医院（限传染病）；
 
苏州市广济医院（限精神病）；
 
苏州市儿童医院；
 
苏州解放军100医院（限恶性肿瘤伽玛刀治疗）；       

苏州瑞华医院（限工伤康复）。
 
二、南京市：
 
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）；
 
江苏省肿瘤医院；
 
南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）；
 
南京军区总医院；
 
南京医科大学第二附属医院；
 
东南大学附属中大医院；
 
江苏省口腔医院；
 
江苏省第二中医院；
 
江苏省中西结合医院；
 
南京大学医学院附属鼓楼医院
 
南京市第一医院；
 
南京市中医院。
 
南京市脑科医院
 
三、上海市：
 
上海第二医科大学附属仁济医院；
 
上海第二医科大学附属第九人民医院；
 
上海第二医科大学附属瑞金医院；
 
上海第二医科大学附属新华医院；
 
上海交通大学附属胸科医院；
 
上海交通大学附属第一人民医院；
 
上海交通大学附属第六人民医院；
 
上海交通大学附属儿童医院
 
复旦大学附属中山医院；
 
复旦大学附属华山医院；
 
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院；
 
复旦大学附属妇产科医院；
 
复旦大学附属肿瘤医院；
 
复旦大学附属儿童医院；
 
同济大学附属肺科医院；
 
上海第二军医大学附属长征医院；
 
上海第二军医大学附属长海医院；
 
上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院；
 
上海中医药大学附属龙华医院；
 
上海中医药大学附属曙光医院；
 
解放军第四一一医院（限恶性肿瘤伽玛刀治疗）；
 
上海光华医院；（限风湿类疾病）
 
上海群力中医门诊部（限恶性肿瘤中草药治疗）；
 
上海市中医文献馆中医门诊部；
 
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院；
 
同济大学附属口腔医院；
 
同济大学附属第十人民医院；
 
同济大学附属同济医院；
 
上海市中医医院；
 
上海市中西医结合医院；
 
上海市华东医院；
 
上海市第一肺科医院；
 
上海市第一妇婴保健院；
 
上海市公共卫生临床中心；
 
上海市皮肤病性病防治中心；
 
上海市眼病防治中心；
 
中国福利会国际和平妇幼保健院；
 
上海市精神卫生中心；
 
上海市口腔病防治院；
 
解放军第四五五医院；
 
解放军第八五医院。
 
四、因特殊疾病，并经本市市级医院确认可转往其它外省市的公立三级医院。